depresión posparto, clínica y sociedad


La depresión posparto es un trastorno de etiología biopsicosocial. Los factores de tipo hormonal parecen ser sobrevalorados, no explicando la dimensión real del problema. Las componentes sociales parecen tener una fuerte relevancia: hay  un tema de expectativas y de presión sobre el rol maternal, que origina el gran gap con la realidad con la cual se encuentra lidiando la neomadre. El perfeccionismo es el rasgo que más expone a riesgo. Sin embargo, se precisa reflexionar sobre el hecho que esta actitud  es algo que aprendemos de toda la vida, “naturalizada” por los modelos maternos que circulan en la sociedad.


La maternidad está invertida de un halo casi místico. Hace poco tiempo, presentando un ciclo de talleres sobre embarazo, una mujer madura que tenía tres hijos adultos se sorprendió y preguntó qué pinta el psicólogo durante el embarazo, que es – palabras textuales – el momento más maravilloso de la vida de la mujer. Sin embargo, pasar por la experiencia de la maternidad es siempre un choque.  En todas las sociedades del mundo, menos en la nuestra, una neomadre nunca se queda sola, ni su única compañía es su pareja. La mujer está rodeada de otras mujeres, que cuidan de ella y procuran hacer de agentes de socialización y aprendizaje relativamente a su nuevo rol. Hoy día, en nuestra realidad, la mujer se queda sola todo el día con el recién nacido, la mayor parte de las veces sin haber nunca tenido contacto con otros niños.


Hasta en el posparto fisiológico, la ambivalencia es un sentimiento muy común que necesita ser normalizado. La maternidad es una crisis que hay que transitar, que conlleva una pérdida de identidad. Por ejemplo, existe mucha presión sobre la imagen corporal: no se aceptan los cambios fisiológicos, que muchas mujeres interpretan como “trampa” y con mucha desilusión. Por otra parte, el mecanismo psicológico de la crisis es común incluso en los procesos de adopción.


Existe un tabú que no permite hablar a las embarazadas de este trastorno. No se acepta la posibilidad (“una madre tiene que ser feliz”) y, si la madre pide ayuda, generalmente se la anima a aguantar, por el enorme estigma que rodea la salud mental, aun más en un momento de la vida tan idealizado (basta pensar en muchas imágenes de portada de revistas sobre el embarazo). El estigma favorece el miedo a que, si la madre pide ayuda,  le quiten la custodia del bebé, sobre todo cuando hay ruptura de pareja. Además, en España faltan unidades especializadas de tratamiento de los trastornos mentales perinatales.

A nivel psiquiátrico, las clasificaciones de la CIE-10 (OMS, 1994) no parecen útiles, porque muy pobres. El DSM-IV-R enumera los mismos criterios del trastorno general: la única especificidad es el inicio en el posparto, lo cual aparece cuanto menos tautológico. A esto hay que añadir el hecho que muchos criterios diagnósticos de la depresión son comunes en el posparto (por ejemplo, la  pérdida de peso, el insomnio, el enlentecimiento y la fatiga). Uno de los criterios es la durada del episodio: al menos dos meses, sin depender de patología como disfunción endocrina, anemia, etc.


La realidad clínica no coincide con las clasificaciones oficiales: unos episodios graves aparecen meses después del parto y, a menudo,  ya estaba instaurada una depresión durante el embarazo. La depresión durante el embarazo conlleva complicaciones gestacionales y riesgos para el parto. A este propósito, cabe destacar que la mayoría de los embarazos conllevan un gran nivel de estrés para la madre: la medicalización extremada a la cual se someten hasta los embarazos más fisiológicos, con un número exagerado de ecografías, pruebas médicas y controles clínicos, es un factor de estrés muy a menudo negado y está asociado estadísticamente a complicaciones obstétricas (por ejemplo, parto prematuro). Si la madre padece depresión, podemos fácilmente imaginar el nivel de malestar asociado, multiplicando ésta los estresores comunes.


Se destacan dos factores de riesgo para la depresión posparto: el embarazo no buscado y la violencia de género, la cual, además, subyace a muchos trastornos de ansiedad en el posparto.


Una madre deprimida no interacciona de manera adecuada con su bebé, determinando alteraciones  del desarrollo, sobre todo si no hay apoyo social. El trastorno materno aumenta, en el bebé, los riesgos de incidencia de problemas de sueño, alimentación, conducta, futuro retraso de adquisición del lenguaje. Además, el hijo de una madre deprimida tiene un riesgo alto de padecer a su vez depresión, llegado a la adultez.

Un síntoma muy típico es la obsesión por la salud del bebé: muchas madres deprimidas acuden a Urgencias o a la farmacia muy a menudo. Están presentes alteraciones del sueño: la madre deprimida no se vuelve a dormir cuando el bebé se duerme y está con preocupaciones constantes. El padre generalmente refiere que la mujer no es la misma y que, a pesar de mucho apoyo prodigado por su parte, no llega a controlar la situación: muy a menudo se instaura una crisis de la pareja.


Es preciso diferenciar de la depresión el maternity blues, una forma de distimia que remite a los 12 días tras el parto y tiene etiología biológica. A veces, este estado está determinado por falta de sueño a raíz de intervenciones quirúrjicas o de los mismos ritmos de hospital. Cabe destacar que un ritmo fisiológico en el posparto inmediato es la falta de separación madre-bebé, con lactancia inmediata, a demanda e ininterrumpida y facilitando el sueño compartido para que la madre descanse sin tener preocupaciones acerca del niño. Además, la lactancia favorece la transición hormonal del posparto. Sin embargo, en pocas clínicas se favorece este tipo de cuidado.


No se suelen pasar screenings para la depresión posparto. Estos son muy sencillos y podrían ser administrados por cualquier profesional de la salud: los más efectivos parecen ser el EPDS (escala de Edinburgo) y las Preguntas Whooley, administrados a las 4-6 semanas y a los 4-6 meses. Ambos tests son muy rápidos, empleando no más de 10 minutos.


El efecto sobre el bebé se puede mitigar con al apoyo social además que con la lactancia: a este propósito, el destete no mejora la depresión. Cabe destacar que cada caso es único y que la madre precisa una valoración individualizada por parte de un profesional experto en psiquiatría perinatal, para poder gestionar el tema de la compatibilidad de fármaco y lactancia y asesorar a la madre en cualquier decisión que ella quiera tomar, sin presionar hacia un destete forzado, que podría empeorar el estado depresivo. Además, el bebé que recibe lactancia está protegido contra la depresión: la madre deprimida, a través de la lactancia, puede rescatar momentos de interacción preciosa con su hijo, favoreciendo el vínculo y creando las condiciones para el desarrollo de una sensibilidad mayor (ya que, en la depresión, están alterados los patrones de sensibilidad maternos).


Factores de prevención para la depresión posparto parecen ser la educación maternal, los grupos de madres, el apoyo telefónico u online. En el posparto, es más efectivo el trabajo individual que el grupal. El masaje infantil también resulta protectivo, en cuanto va a influir sobre las pautas de interacción madre-bebé. Se ha demostrado el efecto positivo de la relación con la figura profesional de la matrona.


El tratamiento tendía que incluir madre, padre e hijo, por lo menos al principio. Es muy importante valorar el estado anímico del padre y de eventuales hermanos. A veces es útil incluir a otros parientes en el tratamiento, porque pueden ofrecer apoyo a la familia.

A veces, según la gravedad del trastorno, se puede precisar un ingreso de la diada madre-bebé en ginecología, aunque esta solución conlleve riesgos. Es la intensidad de los síntomas que debe hacer decantar por un tratamiento u otro. A veces no quedarse sola, sino pasar el día en casa de un familiar o tener una ayuda en el domicilio, alivia mucho los síntomas en la madre.

El tratamiento de elección consiste en: identificación de síntomas; valoración de riesgos; feedback a la madre y a la familia; promoción del autocuidado y del apoyo comunitario; favorecimiento del apoyo de redes sociales.


Con independencia del tipo de enfoque psicoterapéutico elegido por al profesional, en la psicoterapia el factor de cura mayor es la relación: por lo tanto, parece esencial el desarrollo de la confianza hacia un profesional empático y experto en salud mental perinatal.


Referencias bibliográficas

 

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